실비보험과 본인부담 상한제, 꼭 알아야 할 사실들 !! 그리고 본인부담 상한제가 무엇인가 ???

 

실손보험(실비보험) 청구했더니 본인부담 상한제 대상이라면서 보험금 지급이 어렵다는 말을 들으셨나요?
많은 분들이 병원비 부담을 줄이기 위해 실손보험을 가입하지만,

막상 보험금을 청구했을 때 지급이 제한될 수 있다는 사실을 알게 되면 당황할 수 있습니다.

특히 본인부담 상한제로 인해 실비보험의 보장이 줄어드는 경우가 있어 이에 대한 정확한 이해가 필요합니다.

오늘은 본인부담 상한제와 실손보험의 관계, 보험금을 제대로 받기 위한 방법까지 자세히 알아보겠습니다.

 

✅ 본인부담 상한제란?

본인부담 상한제는 소득 수준에 따라 1년간 개인이 부담해야 하는 건강보험 본인부담금의 한도를 정하고, 이를 초과하면 국가가 부담하는 제도입니다. 쉽게 말해, 소득에 따라 일정 금액 이상 의료비를 부담하지 않도록 도와주는 제도라고 할 수 있습니다.

📌 본인부담 상한제 적용 대상

• 건강보험 가입자
• 급여 항목(건강보험이 적용되는 의료비)만 해당
• 비급여 항목(예: 선택진료비, 도수치료 등)은 해당 없음

📌 소득 분위별 본인부담 상한액 (2023년 기준)

소득 분위본인부담 상한액

1분위 (저소득층)	87만 원
2~3분위	108만 원
4~5분위	162만 원
6~7분위	303만 원
8분위	414만 원
9분위	497만 원
10분위 (고소득층)	780만 원

💡 예시
소득 4~5분위에 해당하는 사람이 1년 동안 병원을 다녀온 총 본인부담금이 200만 원이라면?
→ 본인부담 상한액(162만 원)을 초과한 38만 원을 건강보험공단에서 다음 해 8월경에 환급받게 됩니다.

✅ 본인부담상한제, 팩트 체크!

최근 떠도는 본인부담상한제 관련 정보, 정말 사실일까요?
건강보험공단에서 제공한 공식 내용을 바탕으로 팩트 체크해 보겠습니다.

❌ "본인부담상한제로 1인당 평균 135만 원을 환급받을 수 있다?"

→ 사실이 아닙니다.

• 135만 원은 상한제 지급 대상자들이 받은 평균 금액일 뿐, 모든 국민이 받을 수 있는 것은 아닙니다.
• 연간 의료비가 소득 분위별 상한액을 초과해야 환급 대상이 됩니다.

❌ "본인부담상한제는 누구나 신청하면 받을 수 있다?"

→ 사실이 아닙니다.

• 본인부담 상한액을 초과한 사람들만 환급 대상자가 됩니다.
• 자동 적용되므로 대부분 신청할 필요가 없습니다.

❌ "비급여 진료비도 본인부담상한제로 환급받을 수 있다?"

→ 사실이 아닙니다.

• 급여 항목(건강보험 적용 항목)만 해당되며,
  비급여(도수치료, 비급여 MRI, 선택진료비 등)는 제외됩니다.

⭕ "본인부담 상한제 초과금은 가족도 받을 수 있다?"

→ 사실입니다.

• 위임장을 제출한 가족은 초과금을 신청하고 받을 수 있습니다.

❌ "사망한 사람의 본인부담 상한제 초과금은 병원비를 낸 사람이 받을 수 있다?"

→ 사실이 아닙니다.

• 상한제 초과금은 병원비 부담 여부와 상관없이 법정 상속 순위에 따라 지급됩니다.

❌ "초과금은 유선으로 신청할 수 없다?"

→ 사실이 아닙니다.

• 수진자의 생존 여부와 초과금 금액에 따라 유선 신청이 가능합니다.

❌ "미성년자의 초과금은 부모라면 누구나 신청 가능하다?"

→ 사실이 아닙니다.

• 기본적으로 친권자가 신청 가능하지만,
  이혼한 경우 친권이 없는 부모는 신청할 수 없습니다.

⭕ "한 번 지급 동의 계좌를 등록하면 이후 자동 지급된다?"

→ 사실입니다.

• 한 번 등록하면 추가 신청 없이 자동 지급됩니다.

❌ "가족은 지급 동의 계좌를 등록할 수 없다?"

→ 사실이 아닙니다.

• 가족도 지급 동의 계좌를 등록할 수 있습니다.

❌ "실손보험 가입자는 본인부담 상한제 초과금을 받을 수 없다?"

→ 사실이 아닙니다.

• 실손보험과 관계없이 초과금은 지급됩니다.
• 하지만 보험사에서 초과금을 공제하고 실손보험금을 지급할 수 있으며, 이는 보험사의 정책에 따라 달라질 수 있습니다.

 

✅ 실비보험과 본인부담 상한제, 왜 논란이 될까?

문제는 본인부담 상한제로 환급받을 금액은 실비보험에서 보상되지 않는다는 점입니다.

💡 실손보험(실비보험)이란?

• 건강보험 적용 후 본인이 부담한 의료비 중 일부를 보장하는 보험
• 실제 부담한 금액만큼만 보상

그런데 본인부담 상한제에서 일정 금액을 돌려받으면, 실손보험 입장에서는 가입자가 실제로 손해 본 금액이 줄어든 것으로 간주합니다.
즉, 실비보험에서 보상 가능한 금액이 줄어들거나 아예 지급되지 않을 수도 있습니다.

 

📌 보험사가 실손보험금을 지급하지 않는 이유

1. 실비보험은 **실제 부담한 금액(실손)**을 보장하는 보험
2. 본인부담 상한제를 통해 일정 금액을 환급받으면, 실질적인 부담금이 줄어든 것으로 간주
3. 따라서 상한제 환급 대상 금액은 실손보험에서 보상하지 않음

👉 결과적으로, 소득이 낮을수록 본인부담 상한제를 통해 돌려받는 금액이 많아지고, 실비보험에서 받을 수 있는 보험금은 줄어드는 상황이 발생하게 됩니다.

 

✅ 실비보험금을 받는 방법은?

본인부담 상한제로 인해 실손보험 지급이 줄어든다고 해도, 해결 방법이 전혀 없는 것은 아닙니다.

1️⃣ 보험금 선지급 요청 (확약서 제출)

• 보험사에 본인부담 상한제로 돌려받을 금액을 다시 보험사에 반환하겠다는 확약서를 제출하면, 보험금을 선지급받을 수 있습니다.
• 이후, 실제로 환급금을 받으면 보험사에 해당 금액을 다시 돌려주면 됩니다.

2️⃣ 보험사와 충분한 상담

• 실비보험 청구 시 보험사에서 본인부담 상한제와 관련해 보험금을 삭감하려 한다면, 청구 내용을 다시 검토하고 삭감 사유에 대해 정확한 설명을 요구해야 합니다.

3️⃣ 본인부담 상한제 환급액 확인 후 실손보험 청구

• 본인이 실제 부담한 금액을 기준으로 실손보험을 청구하는 것이 가장 중요합니다.
• 필요하면 건강보험공단을 통해 본인부담 상한제 환급액 확인서를 발급받아 보험사에 제출할 수도 있습니다.

✅ 본인부담상한제 환급, 어떻게 받을까?

✔ 1차 지급 (해당 연도 중)

• 연간 의료비가 최고 상한액(2023년 기준 780만 원)을 초과하면 즉시 지급

✔ 2차 지급 (다음 해 8월)

• 전년도 본인부담 상한액을 초과한 대상자들에게 일괄 지급

📌 환급 신청 방법

• 건강보험공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr)
• 건강보험공단 고객센터(1577-1000)
• 각 지역 건강보험공단 지사 방문
•  

✅ 실비보험 가입자라면 꼭 알아야 할 점

✔ 실비보험 청구 전, 본인부담 상한제로 받을 환급금을 먼저 확인하세요.
✔ 보험금이 적게 나왔다면 보험사에 본인부담 상한제 적용 여부를 문의하세요.
✔ 확약서를 제출하면 보험금을 선지급받을 수도 있습니다.
✔ 내년도 8월에 받을 본인부담 상한제 환급금을 고려해 실비보험 활용 방법을 고민하세요.

✅ 본인부담상한제, 실손보험과의 관계

많은 분들이 실손보험과 본인부담상한제의 관계를 궁금해하십니다.

✔ 본인부담상한제와 실손보험의 차이점

• 본인부담상한제: 소득 분위별 한도를 초과하면 건강보험공단이 지급
• 실손보험: 건강보험 적용 후 본인이 부담한 금액을 보장

✔ 실손보험이 본인부담 상한제 환급액을 공제하는 이유

• 실비보험은 실제 부담한 금액만 보장하는 보험
• 본인부담상한제로 환급받을 금액을 공제하지 않으면 중복 보상이 발생할 가능성이 있음

✔ 해결 방법
✅ 보험사에 확약서 제출 시, 보험금 선지급 가능
✅ 본인부담상한제 환급액을 고려해 실손보험 청구 전략 세우기

 

💡 마무리

본인부담 상한제는 의료비 부담을 줄이기 위한 좋은 제도이지만, 실손보험과의 관계를 정확히 이해하지 않으면 예상치 못한 보험금 삭감을 경험할 수 있습니다.

 

특히 소득이 낮을수록 실손보험에서 받을 수 있는 보장금액이 줄어들 가능성이 높기 때문에 본인부담 상한제 환급 여부를 미리 확인하고 대처하는 것이 중요합니다.

 

💬 만약 실비보험을 청구했는데 보험금이 예상보다 적게 나왔다면?
👉 보험사에 본인부담 상한제 적용 여부를 확인하고, 필요하면 선지급 방식(확약서 제출)을 활용해보세요!

📌 더 많은 보험 정보를 알고 싶다면?
👉 빠르게 실손보험과 본인부담 상한제 정보를 확인하세요!

 

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